Применение глюкокортикостероидов и ингибиторов кальциневрина при первичном фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС)

• Аннотация

DOI : 10.2215/CJN.07110615

РЕЗЮМЕ

Введение и цели

Применение ингибиторов кальциневрина (КНИ) при первичном фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) в основном изучали у больных, резистентных к терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Данные об их применении для лечения ранней стадии ФСГС малочисленны. Нашей целью было изучить ассоциацию между выбором терапии и развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН) при первичном ФСГС.

Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели

Мы использовали исходную когорту больных, у которых первичный ФСГС был диагностирован при биопсии почки в период с 1980 по 2012 г. Факторы, ассоциированные с началом терапии, идентифицировали с помощью логистической регрессии. Для сравнения времени до наступления ТПН при разных видах терапии были построены модели Кокса с зависимыми от времени переменными.

Результаты

Всего включено 458 больных (173 получали только ГКС, 90 – получали КНИ в сочетании с ГКС или без ГКС, 12 пациентов принимали другие препараты, а 183 пациентам иммуносупрессивная терапия [ИСТ] не проводилась). Верхушечный вариант повреждения, отсутствие тяжелого нарушения функции почек (рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²) и гипоальбуминемия были ассоциированы с более высокой вероятностью какого-либо вида ИСТ. Наличие только верхушечного варианта было ассоциировано с началом монотерапии ГКС, а не КНИ. В скорректированном регрессионном анализе Кокса ИСТ ГКС и/или КНИ была ассоциирована с более высокой почечной выживаемостью, чем отсутствие терапии (отношение рисков 0,49; 95% доверительный интервал 0,28-0,86). Терапия КНИ с/без ГКС не была статистически значимо ассоциирована с более низким риском развития ТПН по сравнению с монотерапией ГКС (отношение рисков 0,42; 95% доверительный интервал 0,15-1,18).

Выводы

Применение КНИ и/или ГКС как части начальной ИСТ при первичном ФСГС было ассоциировано с улучшением почечных исходов, но превосходство КНИ над монотерапией ГКС остается недоказанным.

КОММЕНТАРИИ

У взрослых идиопатический ФСГС является наиболее частой причиной первичного нефротического синдрома и развития ТПН, обусловленной гломерулярными заболеваниями. ФСГС включает несколько различных гистологических вариантов, которые отличаются по эпидемиологии, клиническому течению и ответу на терапию.

Первоначально ГКС при ФСГС использовали в качестве терапии первой линии на основании данных ретроспективных и неконтролируемых проспективных когортных исследований. Влияние терапии КНИ (такролимус или циклоспорин) на отдаленную почечную выживаемость (наступление ТПН) – как первичный исход – ранее не оценивали; прямые сравнительные рандомизированные контролируемые исследования КНИ и высоких доз ГКС отсутствуют.

Это исследование описывает ассоциацию между препаратом, выбранным для начальной терапии (включая КНИ), и почечной выживаемостью (развитием ТПН) при первичном ФСГС, скорректированную по наиболее важным факторам, потенциально способным исказить взаимосвязь между лечением и почечными исходами.

Несмотря на тенденцию к наличию у больных, получавших ИСТ, признаков более тяжелого нефротического синдрома по сравнению с пациентами, не получавшими лечения, это исследование продемонстрировало статистически значимую ассоциацию между проведением ИСТ и лучшей почечной выживаемостью. Однако в этом наблюдении не удалось установить различия эффективности между видами терапии. Действительно ли раннее применение КНИ в виде монотерапии или в сочетании с ГКС положительно влияет на сохранение функции почек у пациентов с ФСГС, необходимо изучить в проспективных рандомизированных клинических исследованиях.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии