Взаимосвязь между функцией почек и применением экстракорпоральной мембранной оксигенации: опыт одного центра

• Аннотация

DOI: 10.1111/aor.12379

РЕЗЮМЕ

Влияние экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) на функцию почек у детей в критическом состоянии неизвестно. Цель данного исследования – изучить влияние ЭКМО на функцию почек у детей в разных возрастных группах. Мы провели одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование с участием детей ( ≤18 лет) в критическом состоянии, которым проводилась ЭКМО по поводу рефрактерной сердечной или легочной недостаточности (2006-2012 гг.). Сравнение проводилось в 4 группах, выделенных в зависимости от возраста. Степень нарушения функции почек определяли в соответствии с валидированными критериями AKIN (Acute Kidney Injury Network – Группа по изучению острого почечного повреждения) для определения стадии острого почечного повреждения (ОПП). Учитывали демографические характеристики пациентов, исходные показатели, показатели функции почек, проведение диализа, ультрафильтрации, длительность механической поддержки кровообращения и летальность. Исходные показатели, длительность механической поддержки кровообращения и функцию почек сравнивали между четырьмя возрастными группами. За период исследования критериям включения соответствовали 311 больных, из которых у 289 (94%) пациентов применяли вено-артериальную (ВА) ЭКМО, у 12 (4%) – вено-венозную (ВВ) ЭКМО и у 8 (3%) – и ВА, и ВВ ЭКМО. Всего у 109 больных (36%) ЭКМО проводили в сочетании с ультрафильтрацией, у 58 (19%) – с гемодиализом и у 51 (16%) – с перитонеальным диализом. При проведении ЭКМО наблюдалось стабильное и длительное улучшение функции почек во всех возрастных группах с максимальным и наиболее длительно сохраняющимся улучшением в самой старшей возрастной группе. Доля больных с различными стадиями ОПП по классификации AKIN оставалась одинаковой в первые 7 дней после начала ЭКМО. Исследование продемонстрировало улучшение функция почек на раннем этапе применения ЭКМО. Независимо от исходного заболевания или возраста пациента, применение ЭКМО у детей с легочной или сердечной недостаточностью приводит к улучшению функции почек.

Комментарии

Механическая поддержка кровообращения в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) – неоценимое средство при лечении детей с тяжелой рефрактерной сердечной и/или легочной недостаточностью. Однако у многих пациентов, которым проводится ЭКМО, наблюдается нарушение функции почек и острое почечное повреждение (ОПП), приводящее к повышенной летальности.

ЭКМО, впервые внедренная в клиническую практику в 1972 г., применяется с тех пор в качестве способа сердечно-легочной поддержки больных с потенциально обратимой сердечной и/или дыхательной недостаточностью, у которых исчерпаны возможности стандартной терапии.

У взрослых в критическом состоянии имплантация устройств, осуществляющих механическую поддержку кровообращения (например, желудочковых устройств вспомогательного кровообращения), может привести к улучшению перфузии органов-мишеней. Однако влияние ЭКМО на функцию органов-мишеней у детей в критическом состоянии не изучено.

Основной целью этого исследования было сравнение влияния ЭКМО на функцию почек у детей в критическом состоянии в разных возрастных группах. Вторая цель заключалась в изучении влияния ЭКМО на функцию почек у детей с нарушенной функцией почек.

Авторы использовали классификацию AKIN, согласно которой различают 3 стадии ОПП.

Стадия 1: повышение уровня креатинина в плазме крови ≥0,3 мг/дл или от 150% до 200% (от 1,5 до 2 раз) от исходного.

Стадия 2: повышение уровня креатинина в плазме крови от 200% до 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 раза) от исходного.

Стадия 3: повышение уровня креатинина в плазме крови более чем на 300% (более чем в 3 раза) от исходного значения или ≥ 4,0 мг/дл с быстрым нарастанием > 0,5 мг/дл или потребность в заместительной почечной терапии.

Во время исследования у 109 больных (36%) ЭКМО проводили в сочетании с ультрафильтрацией, у 58 пациентов (19%) – с постоянным вено-венозным гемодиализом (или другим типом гемодиализа) и у 51 пациента (16%) – с перитонеальным диализом. Всего ВА ЭКМО использовали у 289 больных (94%), ВВ ЭКМО – у 12 (4%) и как ВВ, так и ВА ЭКМО – у 8 (3%) пациентов.

В целом, общее число летальных исходов составило 127 (41%). Общая длительность пребывания в ОИТ от начала проведения ЭКМО составила 32 дня (межквартильный размах [МКР] 17-63 дня), а после окончания ЭКМО – 23 дня (МКР 8-52 дня).

Наиболее частые причины начала диализной терапии включали ухудшение функции почек, электролитные нарушения и/или гиперволемию. Обнаружены различия в смертности у больных, получающих диализ и не нуждающихся в нем (67% и 30%, соответственно, Р<0,001).

Функция почек улучшалась сразу после начала ЭКМО (ВА или ВВ). Несмотря на различия по исходным заболеваниям, длительное и стабильное повышение рСКФ наблюдалось во всех возрастных группах больных, получавших ЭКМО, причем максимальное улучшение отмечалось в старшей возрастной группе.

Таким образом, функция почек улучшается сразу после начала экстракорпоральной мембранной оксигенации. Независимо от исходного заболевания или возраста пациента функция почек при проведении ЭКМО у детей с легочной или сердечной недостаточностью улучшается. Данное исследование показало, что функция почек улучшается на фоне заместительной почечной терапии. Результаты были сходными во всех возрастных группах и не изменялись в зависимости от основного заболевания. Небольшой размер выборки не позволил продемонстрировать превосходство какого-либо из применявшихся методов диализа.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии