Связь анти-PLA2R антител с исходами после иммуносупрессивной терапии при идиопатической мембранозной нефропатии

• Аннотация

РЕЗЮМЕ

Предпосылки

Оптимальное время и продолжительность иммуносупрессивной терапии при идиопатической мембранозной нефропатии (IMN) является предметом обсуждения. Это исследование направлено на оценку того, предсказывает ли измерение антител против рецептора фосфолипазы А2 (PLA2R-AB) в начале и в конце терапии, долгосрочный результат и, следовательно, может сделать это обсуждение более предметным.

Дизайн, параметры, участники, и измерения

В это обсервационное исследование были включены все идущие подряд пациенты высокого риска с прогрессивной IMN, наблюдаемые с 1997 по 2005, и лечившиеся пероральными циклофосфамидами (СР) или микофенолятмофетилом (ММФ) в сочетании с кортикостероидами в течение 12 месяцев. Пациенты перспективно наблюдались, и исход определялся на протяжении до 5 лет после завершения иммуносупрессивной терапии. Образцы сыворотки собирали до и после завершения терапии. PLA2R антитела в хранимых образцах определялись ретроспективно с использованием ELISA.

Результаты

В исследование были включены в общей сложности, 48 пациентов (37 мужчин). Средний возраст пациентов составил 55 лет (диапазон 34-75), а средний уровень сывороточного креатинина 1,60 мг/дл (диапазон 0.98-3.37 мг/дл).  Двадцать два пациента получали ММФ и 26 получали CP. В начале исследования, PLA2R-ab присутствовали у 34 пациентов (71%). Исходные характеристики и результаты существенно не отличались между пациентами, отрицательными или положительными по PLA2R- ab. У PLA2R- ab положительных пациентов, лечение привело к резкому сокращению антител: среднее анти- PLA2R- ab, 428 ед/мл (диапазон, 41-16260 ед/мл) в начале и 24 ед/мл (диапазон, 0- 505 ед/мл), после 2-х месяцев. Начальные уровни PLA2R- ab не предсказывают первоначальный ответ, но статус антител в конце терапии предсказывает долгосрочный результат: Через 5 лет, 14 из 24 (58%) антитела отрицательных пациентов находились в состоянии постоянной ремиссии по сравнению с 0 из 9 (0%) антитела положительных пациентов (р = 0,003).

Выводы

Эти данные свидетельствуют о том, что у PLA2R- ab положительных пациентов, измерение PLA2R- ab в конце терапии предсказывает дальнейший ход заболевания.

Комментарий Шанара Ж.

Обсервационное, проспективное исследование в настоящее время определило клиническую эффективность измерения аутоантител A2 (aPLA2R) рецепторов антифосфолипазы в когорте пациентов с предполагаемой первичной (идиопатической) мембранозной нефропатией (IMN) и нефротическим синдромом

Это новое исследование является особенно своевременным из-за коммерческой продажи проб (непрямой иммунофлюоресцентный анализ [IFA] и ELISA, Euroimmun, Morris Plains, NJ) для измерения циркулирующего aPLA2R.

Ключевая роль aPLA2R, недавно установленная в патогенезе «идиопатического» мембранного нефрита теперь может быть рассмотрена при прогнозе и терапевтическом ответе главной подгруппы мембранозного нефрита с этим маркером.

Это исследование было четко ориентировано на полезности анализов aPLA2R до и после лечения для кратко- и долгосрочных исходов (в основном ремиссии и рецидивов протеинурии во время и после лечения алкилирующими агентами [циклофосфамидом], микофенолятмофетилом [ММФ], или ритуксимабом) при IMN.

Размер выборки был относительно мал (48 пациентов), и большинство исследуемой выборки состояло из пациентов "высокого риска" с нарушениями функции почек и/или высокой степенью протеинурии и тяжелым нефротическим синдромом. Неизвестно, можно ли в равной степени применять результаты для пациентов с мягкой болезнью. Тем не менее, длительное наблюдение (до 5 лет) было реально сильной стороной исследования.

aPLA2R, а обычно находимый при обнаружении IMN (чувствительность приблизительно 70%), не способен надежно предсказать первоначальный ответ на лечение, независимо от используемого препарата, даже если схема с алкилирующим агентом была более эффективной, чем ММФ для быстрого уменьшения уровней aPLA2R.

Уровни aPLA2R снижаются до развития ремиссии протеинурии и подобная ремиссия может развиваться на протяжении недель или месяцев после прекращения лечения. Возможно, самым главным является то, что уровень aPLA2R в конце лечения предсказывает долгосрочные результаты. У примерно 55% пациентов, которые были PLA2R отрицательными при завершении терапии остаются в стадии ремиссии в течение 5 лет, по сравнению с отсутствием пациентов в стадии ремиссии через 2 года после завершения лечения для aPLA2R-положительной группы.

Высокое значение при количественной оценке циркулирующего aPLA2R указывает на более низкую вероятность спонтанной ремиссии (<10%) и, следовательно, может быть использовано в качестве основания для немедленной терапии у пациентов с менее тяжелым заболеванием.

Когда пациент с клиническими и патологическими особенностями, указывающими на IMN (положительные по клубочковому PLA2R антигену, и с доминирующими депозитами IgG4) имеют низкое или отрицательное значение aPLA2R, задержка в начала лечения может быть целесообразной, так как эти данные могут предвещать последующую частичную или полную спонтанную ремиссию.

Пациенты, которые являются aPLA2R отрицательными, но страдают постоянными протеинуриями может быть подвержены иммунологически неактивной болезни, но иметь необратимые повреждения гломерулярного барьера проницаемости. Кроме того, aPLA2R отрицательные пациенты с нефротическим синдром (отвечающим на терапию) может иметь заболевания, обусловленные аутоантителами к другим, не PLA2R подоцитным антигенам.

Pr. Jacques CHANARD

Профессор нефрологии