Схемы терапии больных с идиопатической мембранозной нефропатией – практические подходы, принятые в Швеции в начале тысячелетия

• Аннотация

DOI: 10.1093/ckj/sfv152

РЕЗЮМЕ

Введение

Идиопатическая мембранозная нефропатия (МН) – одна из ведущих причин нефротического синдрома у взрослых – может привести к развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН). В этом ретроспективном исследовании мы описали результаты и схемы терапии больных МН, использовавшиеся в шести нефрологических клиниках в западной части Швеции.

Методы

У 73 пациентов с морфологически подтвержденной МН, которые последовательно поступили в период с 2000 г. по 2012 г., была идентифицирована идиопатическая МН, т.е. вторичные формы были исключены. Больные были прослежены ретроспективно (средний период наблюдения составил 83 месяца), клинические данные были получены из медицинской документации.

Результаты

Большое число (88%) больных получали поддерживающую терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) и/или статинами. К моменту окончания наблюдения 43 пациента достигли полной ремиссии, 12 – частичной ремиссии, у 10 больных развилась ТПН и у 8 – сохранялась протеинурия. Иммуносупрессивная терапия проводилась у 51% больных, препараты выбора варьировали внутри одной и между разными клиниками. Наблюдалась тенденция к раннему началу специфической терапии, вместо того, чтобы ожидать возможной спонтанной ремиссии (у 21% больных), и в значительной части этих случаев (47%) проводилась терапия, не в соответствии с рекомендациями, например, монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС).

Выводы

Даже несмотря на то, что рекомендации по лечению МН за последние 10 лет не изменились, вопрос, кого и когда лечить, по-видимому, ведет к неопределенности. В недавних исследованиях получены обнадеживающие результаты в поддержку использования антител к рецептору фосфолипазы 2 (анти-PLA₂R) в качестве прогностических маркеров в этой группе больных. Различные подходы к терапии, представленные в этом исследовании, могут привести к худшему исходу, чем ожидалось. Хочется надеяться, что благодаря лучшей поддержке, обучению и форумам по лечению назначения неэффективной иммуносупрессивной терапии или позднего начала лечения можно будет избежать и таким образом улучшить исходы.

КОММЕНТАРИИ

Мембранозная нефропатия (МН) – одна из ведущих причин нефротического синдрома у взрослых. Без терапии примерно у 1/3 больных наступает спонтанная ремиссия, у 1/3 – развивается ТПН и у 1/3 пациентов сохраняется персистирующая протеинурия и стабильная функция почек в течение нескольких лет.

Факторы, указывающие на лучший прогноз, включают протеинурию низкой степени и низкие титры антител к PLA₂R на момент установления диагноза, женский пол и достижение полной или частичной ремиссии протеинурии.

Рекомендуется проведение поддерживающей терапии статинами, а также ингибиторами АПФ и БРА (последние из-за потенциального антипротеинурического эффекта, который существенно увеличивает вероятность достижения спонтанной ремиссии).

В исследование были включены 73 пациента с морфологически подтвержденной МН. Соотношение мужчины/женщины составило 1,7/1, средний возраст – 53±2 года (диапазон 15-83). У 58% больных наблюдалась протеинурия (определяемая по экскреции альбумина с мочой) ≥ 4 г/сут на момент биопсии почки, в когорте в целом функция почек была сохранена (средняя концентрация креатинина 102±11 мкмоль/л, рСКФ 80±4 мл/мин/1,73 м²). Медиана времени с момента появления симптомов до проведения биопсии почки составила 5 месяцев (диапазон 0,5-360), а медиана продолжительности наблюдения – 83 месяца (диапазон 12-164). На момент окончания исследования у 43 больных была достигнута полная ремиссия, у 12 – частичная ремиссия и у 10 пациентов развилась ТПН.

65 больных (88%) получали поддерживающую терапию ингибиторами АПФ (n=25), БРА (n=16), сочетанием ингибиторов АПФ и БРА (n=24), а 49 пациентов (66%) получали статины. 36 больных (49%) получали только поддерживающую терапию, иммуносупрессивная терапия не проводилась. 37 больным (51%) на разных этапах наблюдения назначали иммуносупрессанты.

Таким образом, с целью внедрения текущих рекомендаций, сведения к минимуму избыточной терапии и улучшения передового опыта ведения больных с МН авторы предлагают создать коллегиальный орган для обсуждения терапии, обеспечить обучение и поддержку лечащих врачей, а также инициировать большее количество рандомизированных контролируемых исследований, чтобы получить возможность определить наиболее эффективные методы лечения.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии