Результат медикаментозного и хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма

• Аннотация

DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2014.10.003

РЕЗЮМЕ

Лечение первичного гиперальдостеронизма (ПГ) направлено на коррекцию или предотвращение негативных последствий гиперальдостеронизма: гипертензии, гипокалиемии и прямого поражения органов-мишеней. Операбельным пациентам с односторонним ПГ можно провести лапароскопическую адреналэктомию, что значительно снижает артериальное давление (АД) и в большинстве случаев применение лекарственных средств, и приводит к излечению гипертензии примерно в 40% случаев. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов (АРМ) используются для лечения пациентов с двусторонним ПГ и пациентов с односторонним ПА, если операция невозможна или нежелательна. Спиронолактон является более эффективным, чем эплеренон, но мужчины плохо переносят высокие дозы. АРМ могут быть заменены или дополнены блокаторами эпителиальных натриевых каналов, такими как амилорид. Тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов используются, когда применение препаратов первого ряда является недостаточным для контроля АД. Во всех случаях должно осуществляться ограничение содержания натрия в пище, потому что негативные последствия гиперальдостеронизма зависят от солевой нагрузки. В нескольких исследованиях, сравнивающих результаты операции и АРМ, не было показано различий по АД, концентрации калия в сыворотке или сердечно-сосудистым и почечным исходам, хотя положительный эффект лечения после операции обычно наблюдается в более ранние сроки. Пациенты с ПГ показывают относительную клубочковую гиперфильтрацию, которая устраняется специфическим лечением, что приводит к выявлению ХБП у 30% пациентов. Однако при терапии ПГ дальнейшее повреждение почек уменьшается.

КОММЕНТАРИИ

Первичный гиперальдостеронизм (ПГ) – это состояние автономной гиперпродукции альдостерона одним или обоими надпочечниками. Активация рецепторов минералокортикоидов повышает число эпителиальных натриевых каналов (ENaCs) и котранспортеров хлорида натрия на эпителиальной клеточной мембране дистальных канальцев и собирательных трубочек. Это ведет к реабсорбции натрия и секреции калия, что приводит к увеличению объема плазмы и гипокалиемии.

Гипертензия частично возникает из-за увеличения объема плазмы и частично из-за опосредованной альдостероном вазоконстрикции системных артерий. Повреждение органов-мишеней происходит в основном из-за гипертензии, но альдостерон также способствует оксидативному стрессу, воспалению и фиброзу в почках и других органах (сердце, сосуды и жировая ткань). Данные эффекты также зависят от солевой нагрузки и могут быть частично независимы от рецепторов минералокортикоидов.

Антагонисты рецепторов минералокортикоидов (АРМ) препятствуют проявлению большинства, но не всех биологических эффектов гиперальдостеронизма. Тем не менее, они дают клинические результаты, сопоставимые с теми, которые достигаются адреналектомией.

Подавляющее большинство патологических изменений надпочечников, вызывающих односторонний ПГ, являются небольшими и доброкачественными и, следовательно, идеально подходят для лапароскопической адреналектомии, для которой частота развития осложнений ниже и пребывание в больнице короче, чем для открытого оперативного вмешательства. Хирурги могут выбрать трансперитонеальный или забрюшинный доступ. Оба доступа имеют свои недостатки и преимущества.

Односторонняя адреналектомия должна нормализовать секрецию альдостерона во всех случаях одностороннего ПГ. Тем не менее, от 5% до 10% пациентов показывают остаточную автономную продукцию альдостерона после операции, даже в случае излечения гипертензии и если для диагностических исследований использовали флебографию надпочечников (ФН). Гипокалиемия, если присутствует, корректируется более чем в 95% случаев, во всех сериях. Средний показатель излечения гипертензии составляет 40%;

Так как негативные последствия гиперальдостеронизма зависят от солевой нагрузки, ограничение содержания соли в пище является основой лечения. Строгая низкосолевая диета в качестве единственного вмешательства у пациентов с ПГ снижает АД, корректирует падение АД в ночные часы и уменьшает гипокалиемию. Кроме того, ограничение содержания соли в пище значительно усиливает эффект спиронолактона. Тем не менее, добиться строгого соблюдения низкосолевой диеты у больных с ПГ также трудно, как и у других пациентов.

Спиронолактон является эффективным, дешевым, но неселективным АРМ. Обычная суточная доза спиронолактона, необходимая для достижения нормокалиемии и значительного снижения АД у пациентов с ПГ, составляет от 50 мг до 200 мг.

Амилорид является блокиратором ENaC, который препятствует реабсорбции натрия в обмен на калий в дистальных канальцах и собирательных трубочках. В большинстве стран, он доступен в форме 5-мг таблеток, хотя обычная суточная доза, необходимая для эффективной коррекции гиперальдостеронизма, составляет от 10 до 40 мг.

Длительное использование добавок калия нежелательно. Они являются дорогостоящими и вызывают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Таблетки с замедленным высвобождением лучше переносятся, но могут вызывать язвы пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта. Для коррекции гипокалиемии всегда достаточно надлежащей дозы спиронолактона или амилорида.

Если спиронолактон плохо переносится, наибольшая допустимая доза должна быть дополнена амилоридом, начиная с дозы 5 мг два раза в день, с повышением в случае необходимости. Эплеренон может быть использован вместо спиронолактона.

Преимущества и побочные эффекты обоих методов терапии, операции и лекарственных препаратов, приведены в деталях и должны быть приняты во внимание для принятия окончательного решения о лечении.

Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии