Мембранозный волчаночный нефрит: сходство и различия

• Аннотация

DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.07.026

РЕЗЮМЕ

Мембранозный волчаночный нефрит (МВН) характеризуется благоприятным прогнозом по сравнению с пролиферативным волчаночным нефритом (ПВН) или комбинацией МВН/ПВН, однако в значительной доле случаев прогрессирует до терминальной почечной недостаточности. Отмечается значительная заболеваемость, связанная с тромботическими осложнениями и их лечением. Неспецифическая терапия включает блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, контроль сердечно-сосудистого риска и применение антималярийных средств. У некоторых пациентов может оказаться эффективной монотерапия кортикостероидами, однако этот метод требует дальнейших исследований. В результате клинических и наблюдательных исследований были предложены новые режимы иммуносупрессивной терапии МВН, хотя доказательства высокого качества в пользу какого-либо конкретного препарата отсутствуют. Препараты с доказанной эффективностью при ПВН, такие как микофенолат, циклофосфамид и азатиоприн, могут также быть эффективными в лечении МВН или по крайней мере приводить к снижению дозы кортикостероидов. Перспективной альтернативой в лечении МВН могут служить ингибиторы кальциневрина, особенно с учетом экспериментальных данных в поддержку неиммунных антипротеинурических эффектов этой группы препаратов. Также получены доказательства в поддержку «многоцелевой терапии» при комбинированном МВН/ПВН, хотя долгосрочная эффективность этого подхода еще не доказана.

КОММЕНТАРИИ

Волчаночный нефрит является распространенным проявлением СКВ и отмечается у 75% пациентов на протяжении данного заболевания. МВН, или волчаночный нефрит класса V по классификации Международного общества нефрологии и Общества патологии почек (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society), встречается реже, чем пролиферативный волчаночный нефрит (ПВН) класса III или IV, определяясь в 10–20% случаев. Пролиферативная и мембранозная формы могут сочетаться в виде комбинированного заболевания или развиваться независимо с различными проявлениями у одного и того же пациента.

Изолированный МВН характеризуется более благоприятным прогнозом в отношении почек, чем ПВН, однако также сопровождается значительной заболеваемостью, включая риск тромбоза, связанного с тяжелой гипоальбуминемией, переход в ПВН примерно у трети пациентов и риск прогрессирования в терминальную почечную недостаточность примерно у 10% пациентов спустя 10 лет.

Оптимальная стратегия лечения МВН остается неясной, но, как правило, включает иммуносупрессанты у пациентов с нефротической протеинурией, снижением СКФ или комбинированным МВН/ПВН. В данном обзоре рассматриваются различные патофизиологические, клинические и терапевтические аспекты лечения пациентов с МВН.

Клинические исследования предоставляют все больше данных о наиболее эффективных методах лечения, однако единое мнение по этому вопросу все еще отсутствует. По мнению авторов, необходимо провести рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее роль монотерапии стероидами и двойной иммуносупрессии у пациентов с МВН. Врачи, особенно нефрологи, должны чаще назначать антималярийные средства. Полученные клинические данные, поддерживающие применение ингибиторов кальциневрина для уменьшения протеинурии при МВН по сравнению с более традиционными препаратами для лечения волчаночного нефрита, а также свидетельствующие о важной роли многоцелевой терапии у пациентов с комбинированным МВН/ПВН, являются многообещающими, однако требуют дополнительной проверки.

Жак Шанар(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии