Мембранозная нефропатия: пилотное исследование новой схемы комбинированной терапии циклоспорином и ритуксимабом

• Аннотация

DOI: 10.1016/j.ekir.2016.05.002

РЕЗЮМЕ

Введение

Общепризнано, что высокая степень исходной протеинурии и отсутствие ремиссии протеинурии являются основными детерминантами неблагоприятного почечного прогноза у пациентов с первичной мембранозной нефропатией. Поскольку современные схемы терапии не являются идеальными из-за токсичности в ближайшем и отдаленном периодах и склонности к рецидиву после прекращения терапии, мы разработали основанный на сочетании ритуксимаба и циклоспорина новый протокол лечения, целью которого является как В-клеточное, так и Т-клеточное звено иммунной системы. Мы представляем результаты пилотного исследования, касающиеся протеинурии и динамики уровня аутоантител и функции почек, в котором предлагается потенциально эффективный новый подход к лечению тяжелой мембранозной нефропатии.

Методы

13 пациентов из группы высокого риска, определяемого наличием стойкой выраженной протеинурии (среднее значение 10,8 г/сут), получали комбинированную индукционную терапию ритуксимабом и циклоспорином в течение 6 месяцев с последующим проведением второго курса терапии ритуксимабом и постепенным снижением дозы циклоспорина до полной отмены в течение 18 месяцев (фаза поддерживающей терапии).

Результаты

Средний уровень протеинурии через 3 месяца терапии снизился на 65%, а через 6 месяцев – на 80%. Комбинированная (полная или частичная) ремиссия была достигнута у 92% больных к 9 месяцу терапии; 54% пациентов достигли полной ремиссии к 12 месяцу. За время исследования рецидив развился у двух больных. Все пациенты с наличием аутоантител к PLA₂R достигли иммунологической ремиссии (антитела не обнаруживались). Функция почек стабилизировалась. Схема терапии характеризовалась хорошей переносимостью.

Обсуждение

Мы представляем эти обнадеживающие предварительные результаты ввиду их потенциального значения для других исследователей, нуждающихся в проспективных данных для разработки дизайна и расчета мощности будущих рандомизированных клинических исследований. Такие исследования потребуются для адекватного сравнения новой схемы терапии с современными методами лечения мембранозной нефропатии.

КОММЕНТАРИИ

Первичная мембранозная нефропатия представляет собой аутоиммунное заболевание, обусловленное образованием антител к конститутивным антигенам подоцитов клубочка. Комплексы «антиген клеточной поверхности-антитело» связываются и накапливаются вдоль наружной пластины базальной мембраны клубочка. Активированный иммунными комплексами комплемент является ключевым фактором, приводящим к развитию клубочковой протеинурии.

Сочетание короткого курса терапии циклоспорином с ритуксимабом в этой схеме индукционной и поддерживающей терапии представляется эффективным в отношении достижения как иммунологической, так и клинической ремиссии у пациентов с мембранозной нефропатией из группы высокого риска развития неблагоприятных исходов. Эта схема ассоциирована с высоким процентом наступления полной ремиссии. Авторы продемонстрировали переносимость и благоприятный профиль безопасности даже у пациентов со снижением функции почек.

Преимущества данной схемы – относительно короткое время воздействия циклоспорина, меньший риск развития осложнений нефротического синдрома (учитывая более быстрое достижение ремиссии) и предупреждение ассоциированной со стероидами и алкилирующими препаратами токсичности в ближайшем и отдаленном периодах.

Жак ШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии