Гломерулонефрит, ассоциированный с эндокардитом: последнее обновление

• Аннотация

DOI:10.1038/ki.2014.424

РЕЗЮМЕ

Развитие гломерулонефрита (ГН) при инфекционном эндокардите (ИЭ) – хорошо известный факт, однако бόльшая часть доступных данных основана на старых результатах серий аутопсий. С целью обновления информации мы представляем клинико-патологическое описание большой группы больных с морфологически верифицированным ГН, ассоциированным с ИЭ. Исследуемая группа включала 49 пациентов (соотношение мужчины : женщины = 3,5 : 1), средний возраст которых составил 48 лет. Наиболее частым клиническим проявлением было острое повреждение почек. Более чем у половины больных патологических изменений со стороны сердца не было. Тем не менее наиболее частыми сопутствующими заболеваниями/состояниями были клапанные пороки сердца (30%), внутривенные инъекции лекарственных препаратов (29%), гепатит С (20%) и сахарный диабет (18%). Поражение трикуспидального клапана обнаружено у 43%, митрального – у 33% и аортального – у 29% больных. Наиболее частыми возбудителями были Staphylococcus (53%) и Streptococcus (23%). Гипокомплементемия обнаружена у 56% больных, ANCA – у 28%. Наиболее частой находкой при биопсии был некротизирующий и полулунный ГН (53%), второе место занимал эндокапиллярный пролиферативный ГН (37%). Депозиты С3 присутствовали во всех случаях, в то время как отложения IgG обнаруживали менее чем в 30% случаев. У большинства больных иммунные депозиты выявлялись при электронной микроскопии. Таким образом, ГН, ассоциированный с ИЭ, наиболее часто проявляется ОПП и осложняет стафилококковое поражение трехстворчатого клапана. В противоположность ГН, ассоциированному с инфекционными заболеваниями вообще, наиболее частыми вариантами гломерулярного повреждения при ГН, ассоциированном с ИЭ, были некротизирующий и полулунный ГН.

Комментарии

Поражение почек при инфекционном эндокардите (ИЭ) – хорошо известный факт.

ИЭ наблюдается у 30-60% больных с бактериемией, обусловленной Staphylococcus aureus, летальность достигает 40-50%. За прошедшее десятилетие исходы ИЭ не улучшились, а частота развития инфекции неуклонно возрастает.

Авторы изучили клинико-патологические характеристики большой группы пациентов с ассоциированным с ИЭ ГН, диагностированным при биопсии почки в период с 2001 по 2011 гг. в двух крупных нефропатологических лабораториях.

Представлена подробная клиническая характеристика 49 больных с документально подтвержденным ИЭ, которым была выполнена биопсия почки. Так, наблюдалось преобладание мужчин (соотношение 3,5 : 1), средний возраст больных на момент биопсии составил 48 лет. Два пациента (4%) были детьми (возраст < 18 лет), 30% больных были пожилого возраста (³ 60 лет). Острая почечная недостаточность была наиболее частым проявлением (79%), практически у всех присутствовала гематурия (97%), хотя типичный острый нефритический синдром наблюдался в < 10% случаев. Состояния, предрасполагающие к развитию эндокардита, наблюдались у 29 больных, в том числе внутривенное введение лекарственных средств (29%), наличие искусственных клапанов (18%) и первичного поражения клапанов сердца (12%). Однако более чем у 50% больных первичное заболевание сердца отсутствовало. Сопутствующие заболевания отмечались у небольшое части больных, наиболее частыми из них были HCV-инфекция (20%) и сахарный диабет (18%).

У 53% больных наблюдалось снижение уровня С3 (компонента 3 комплемента) и у 19% – С4, свидетельствуя об активации альтернативного пути активации комплемента.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) были отрицательными у 72% больных и положительными – у 28%. Типы ANCA были представлены рANCA (один с положительным МПО), 3 cANCA и PR3-ANCA. Антинуклеарный фактор (ANA) был положительным у 15% больных.

Наиболее часто наблюдалось поражение трикуспидального клапана (43%), затем митрального (33%) и аортального (29%) клапанов и клапана легочной артерии (5%). У 5-ти больных (12%) наблюдалось поражение двух клапанов.

Самым частым возбудителем, обнаруживаемым в культуре крови, был S. aureus (53%), который в 56% случаев оказался резистентным к метициллину. Второе место занимали различные виды стрептококков.

При биопсии почки наиболее часто обнаруживали ГН с полулуниями (в 53%). У большинства больных воспалительные изменения в клубочке были диффузными, у многих пациентов также отмечались фокальные некротизирующие изменения. Диффузный пролиферативный ГН занимал второе место по частоте встречаемости (33%). Из 18 больных с пролиферативным ГН у семерых также наблюдалось очаговое формирование полулуний. Небольшая гиперклеточность мезангия была третьим основным изменением.

При иммунофлюоресценции (ИФ) депозиты С3 были обнаружены в 94% случаев, тогда как IgM наблюдались – в 37%, IgA – в 29% и IgG – в 27% случаев.

Лечение заключалось в применении антибиотиков у 28/42 больных (69%) и антибиотиков в сочетании с иммуносупрессивной терапией у 14/42 (33%) пациентов. В частности, иммуносупрессивная терапия, проводимая у 14 больных, включала преднизолон/метилпреднизолон у 10 пациентов, цитоксан – у одного пациента и преднизолон+цитоксан у 3-х больных.

Из 38 больных, находившихся под наблюдением, умерли 8 (21%), из выживших пациентов у 4-х (10%) развилась терминальная почечная недостаточность, у 14 (37%) – наблюдалось персистирующее снижение функции почек, а у 12 (32%) – функция почек полностью восстановилась.

Результаты этого исследования позволили пересмотреть и расширить современные представления о вариантах клинических и патологическом изменений при ГН, ассоциированном с ИЭ, а также пополнить знания о ГН при инфекционных заболеваниях в целом.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии