Фокально-сегментарный гломерулосклероз: навстречу лучшему пониманию практикующими нефрологами

• Аннотация

РЕЗЮМЕ

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – распространенный гистопатологический вариант, который представляет собой первичную подоцитопатию, либо адаптивное изменение, развивающееся в ответ на снижение массы действующих нефронов, склерозирование (рубцевание) в исходе сосудистых повреждений, прямое токсическое действие лекарств или вирусную инфекцию наряду с другими вторичными причинами. Таким образом, наличие признаков ФСГС в биоптате почки не является диагнозом, а скорее представляет собой начало диагностического поиска, который, как мы надеемся, приведет в конечном счете к установлению специфической этиологии и назначению соответствующей терапии. По нашему определению, первичный ФСГС – это «первичная» подоцитопатия, клинически характеризующаяся наличием нефротического синдрома у больных с изменениями при световой микроскопии, соответствующими ФСГС, и распространенным исчезновением малых отросков подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ). Вторичный ФСГС, как правило, характеризуется отсутствием нефротического синдрома и сегментарным исчезновением малых отростков подоцитов при ЭМ. Невозможность дифференцировать первичный и вторичный ФСГС привела к тому, что многие больные получают ненужную им иммуносупрессивную терапию. В этой статье рассматриваются некоторые ключевые моменты, которые могут помочь практикующему нефрологу различить первичную и вторичную формы ФСГС.

КОММЕНТАРИИ

Этот интересный обзор посвящен поражению почек, которое представляет собой не заболевание, а синдром, рецидивирующий в трансплантате.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС; часто ошибочно используется сокращенный вариант – «фокальный склероз») морфологически представляет собой гломерулярное повреждение, затрагивающее главным образом висцеральные эпителиальные клетки почечных клубочков (подоциты), диагностируемое при наличии склеротических изменений в части (сегментарный) некоторых (фокальный) клубочков при световой микроскопии биоптата ткани почки. Наличие признаков ФСГС в почечном биоптате не подтверждает диагноз, а скорее представляет собой начало диагностического поиска.

Предполагалось, что экспрессия подоцитами B7-1 (CD80) может помочь дифференцировать первичную и вторичную формы ФСГС. CD80 представляет собой костимулирующую молекулу, участвующую в активации Т-клеток, которая ассоциирована с увеличением гломерулярной селективной проницаемости в животных моделях. В норме в организме человека CD80 подоцитами обычно не экспрессируется.

Вторичный ФСГС, как правило, характеризуется отсутствием нефротического синдрома и исчезновением малых отростков подоцитов. В настоящее время не ясно, будет ли полезно количественное определение уровня CD80 в моче или иммунохимическое исследование CD80 в биоптате почки для дифференциальной диагностики между болезнью минимальных изменений и ФСГС или между первичной и вторичной формами ФСГС.

Предполагаемая роль циркулирующего фактора проницаемости в патогенезе первичного ФСГС была подтверждена клиническими и экспериментальными данными, в том числе:

(i) быстрым появлением протеинурии после трансплантации почки;

(ii) эффективностью плазмафереза (и иммуноабсорбции) для снижения протеинурии при рецидиве;

(iii) развитием протеинурии у крыс при введении сыворотки от больных ФСГС;

(iv) трансплацентарной передачей факторов проницаемости от матери к плоду, вызывающей развитие протеинурии у новорожденных;

(v) исчезновением протеинурии и гистологических изменений, когда трансплантированные почки с рецидивом ФСГС повторно трансплантируются больным с терминальной почечной недостаточностью, обусловленной другим заболеванием (не ФСГС).

У больных с первичным ФСГС крайне редко наблюдаются спонтанные ремиссии. Пациенты могут отвечать на терапию глюкокортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина, в то время как при вторичном ФСГС показана консервативная терапия, направленная на контроль артериального давления и неспецифическое снижение протеинурии (применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II).

Наиболее важный момент: ФСГС – это повреждение, а не болезнь.

Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии