Эплеренон у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и умеренной выраженностью симптомов

• Аннотация

DOI: 10.1056/NEJMoa1009492

РЕЗЮМЕ

Предпосылки

Антагонисты минералокортикоидов улучшают выживаемость пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью тяжелой степени и сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Мы изучили эффекты эплеренона у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью и умеренной выраженностью симптомов.

Методы

В этом рандомизированном, двойном слепом исследовании 2737 пациентов с сердечной недостаточностью класса II по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и фракцией выброса не более 35% были случайным образом распределены для получения эплеренона (до 50 мг/сут) или плацебо в дополнение к рекомендованной терапии. Основным исходом служила комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Результаты

Исследование было прекращено досрочно, согласно заранее заданным правилам, после периода с медианой длительности 21 месяц. Основной исход наступил у 18,3% пациентов в группе эплеренона по сравнению с 25,9% в группе плацебо (отношение рисков 0,63; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,54–0,74; P < 0,001). В общей сложности умерло 12,5% пациентов, получавших эплеренон, и 15,5% получавших плацебо (отношение рисков 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; P = 0,008); 10,8 и 13,5% соответственно умерло от сердечно-сосудистых причин (отношение рисков 0,76; 95% ДИ 0,61–0,94; P = 0,01). Частота госпитализаций как по поводу сердечной недостаточности, так и независимо от причины также снижалась в группе эплеренона. Сывороточная концентрация калия выше 5,5 ммоль/л отмечалась у 11,8% пациентов в группе эплеренона и 7,2% в группе плацебо (P < 0,001).

Выводы

У пациентов с систолической сердечной недостаточностью и умеренной выраженностью симптомов эплеренон снижал как риск смерти, так и риск госпитализации по сравнению с плацебо. (Исследование финансировалось компанией Pfizer; номер ClinicalTrials.gov: NCT00232180.)

КОММЕНТАРИИ

Четыре кардиологических препарата, разработанных еще до 1960 г., сохранили свое значение в новом тысячелетии: аспирин, дигоксин, варфарин и спиронолактон. За более чем 50 лет после вывода на рынок антагонисты альдостерона, представленные спиронолактоном (и позже эплереноном), заняли важное место в лечении пациентов с сердечной недостаточностью и с острым инфарктом миокарда.

Основным исходом данного исследования служила комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин и первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Предварительно заданными дополнительными исходами были: госпитализация по поводу сердечной недостаточности или смерть от любой причины; смерть от любой причины; смерть от сердечно-сосудистых причин; госпитализация по любой причине и госпитализация по поводу сердечной недостаточности.

Большинство пациентов, участвовавших в исследовании, длительное время страдали сердечными заболеваниями: половина пациентов ранее были госпитализированы по поводу сердечной недостаточности и имели в анамнезе инфаркт миокарда; также у пациентов часто отмечались артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и сахарный диабет. Фракция выброса составляла в среднем 26%. Многие пациенты получали бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

После завершения фазы коррекции дозы, которая длилась 5 месяцев, 60,2% пациентов в группе эплеренона получали наивысшую дозу (50 мг/сут); в группе плацебо аналогичный показатель составил 65,3%. Среди пациентов, продолжавших прием исследуемого препарата спустя 5 месяцев, средние (± SD) дозы в группах эплеренона и плацебо составили 39,1 ± 13,8 и 40,8 ± 12,9 мг соответственно.

У пациентов с сердечной недостаточностью II функционального класса эплеренон уменьшал частоту смерти от сердечно-сосудистых причин либо госпитализации по поводу сердечной недостаточности примерно на 37% по сравнению с плацебо.

Антагонист альдостерона эплеренон может вызывать гиперкалиемию с последующим развитием аритмий. Риск данного осложнения повышен не только у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, но и у пациентов с недиагностированной недостаточностью функции почек (степени I–II).

Спустя 1 месяц среднее изменение сывороточной концентрации креатинина относительно исходного уровня составило 0,15 ± 0,35 мг/дл (13,3 ± 30,9 мкмоль/л) в группе эплеренона по сравнению с 0,07 ± 0,29 мг/дл (6,2 ± 25,6 мкмоль/л) в группе плацебо. На момент завершения исследования увеличение сывороточной концентрации креатинина относительно исходного уровня составило 0,09 ± 0,37 мг/дл (8,0 ± 32,7 мкмоль/л) и 0,04 ± 0,40 мг/дл (3,5 ± 35,4 мкмоль/л) соответственно.

Спустя 1 месяц среднее изменение концентрации калия относительно исходного уровня составило 0,16 ± 0,51 ммоль/л в группе эплеренона по сравнению с 0,04 ± 1,16 ммоль/л в группе плацебо (P = 0,001). На момент завершения исследования увеличение концентрации калия относительно исходного уровня составило 0,16 ± 0,56 и 0,05 ± 0,53 ммоль/л соответственно (P < 0,001 для обоих сравнений). Сывороточная концентрация калия выше 5,5 ммоль/л отмечалась у 158 из 1336 пациентов (11,8%) в группе эплеренона и у 96 из 1340 пациентов (7,2%) в группе плацебо (P < 0,001).

Таким образом, это ключевое исследование продемонстрировало, что, по сравнению с плацебо, добавление эплеренона к рекомендованной терапии у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и умеренной выраженностью симптомов сопровождается снижением смертности от сердечно-сосудистых причин и частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Также отмечалось аналогичное уменьшение смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых причин, госпитализации независимо от причины, а также госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Проф. ЖакШанар(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии